Rechtliche Probleme der Lebendorganspende
Nadine Müller, Aus der Schriftenreihe
„Medizinrecht in Forschung und Praxis“
Band 69
Verlag Dr. Kovac 2022– ISBN 978-3-339-12970-3
Erschienen am 01. Mai 2022
59,80 €
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Rezension von Ralf Zietz
Zusammenfassung
Müller: Die Nichtanerkennung von Gesundheitsschäden führt seitens der Unfallversicherungsträger nicht zu einer umfassenden und zügigen Hilfestellung, die als Maßstab für die versicherungsrechtliche Neuregelung galt.
Zietz: Das Buch ist als Pflichtlektüre für Transplantationsmediziner, Gesundheitspolitiker, Entscheidungsträger bei gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und Unfallkassen, sowie für Richter und Rechtsanwälte im Sozialrecht einzustufen.
Einband Rückseite
Die Lebendorganspende hat eine immense Bedeutung in der Strategie gegen den Organmangel. Von ihr profitieren neben den Versicherungsträgern und der Gesellschaft vor allem die Wartelistepatienten. Schwerpunktmäßig untersucht die Arbeit den Versicherungsschutz des Lebendorganspenders im SGB V und im SGB VII. Darstellung, Analyse und Bewertung beziehen sich auf die Normen, die Auslegungsmöglichkeiten, die Rechtsprechung, die Zuordnungsproblematik zwischen den Versicherungsträgern und das Sonderproblem privatversicherter Lebendorganspender. Zur Verbesserung des versicherungsrechtlichen Schutzkonzeptes der Lebendorganspender werden Reformvorschläge unterbereitet.
Die ursprünglich als Masterarbeit konzipierte Ausarbeitung ist übersichtlich und klar strukturiert. Müller weist eingangs auf den Anteil lebend gespendeter Organe hin, nämlich 14,3 % für das Jahr 2020, davon ca. 90 % als Nierenlebendspenden, der Rest entfällt auf Leberlebendspenden. Damit ist die Organlebendspende ein wichtiger Bestandteil der Transplantationsmedizin.
Die Fragestellung der vorliegenden Arbeit
Die vorliegende Untersuchung geht der Frage nach, ob die Normierungen im Transplantations- und Versicherungsrecht den Anforderungen eines angemessenen Regelungskonstrukts entsprechen und das Schutzkonzept des Lebend-organspenders ausreichend umsetzen.
Medizinische Sicht
Unter dem Gliederungspunkt „Die Organspende aus medizinischer Sicht“ erläutert Müller die medizinischen Voraussetzungen, die Risiken und den aktuellen Stand in Deutschland. Bei den Risiken erhält das sogenannte Chronische Müdigkeitssyndrom (CFS) ein eigenes Kapitel. Die dort mit Quellenbezug angegebenen 5 % betroffener Nierenlebendspender entspricht nicht mehr dem Stand der Forschung. Jüngste Ergebnisse aus Deutschland, nach Drucklegung des Buches veröffentlicht (SolKid-Studie, Suwelack et al.), weisen auf ca. 18 % schwer erkrankter Nierenlebendspender hin.
Zum aktuellen Stand berichtet Müller, dass der Bedarf an Organen das postmortale Angebot übersteigt und daher Lebendspenden immer wieder in Betracht gezogen würden. Auch weist Müller zu Recht darauf hin, dass der hohe Bedarf zu einer Aufweichung der Zulassungskriterien für Lebendorganspender führt. Die Autorin erwähnt das SOLKID-GNR – Deutsches Lebendorganspenderegister. Hier werden Daten der Spender gesammelt, um Risiken und Folgen besser einschätzen zu können. Wie oben erwähnt liegen inzwischen – beunruhigende – Ergebnisse für Nierenlebendspender vor, die Müller aber noch nicht vorlagen.
Müller kritisiert die häufige Verweigerung von Rehabilitationsmaßnahmen für Organlebendspender nach der Spende. In den Verwaltungen der Krankenkassen fehlt es oft an Verständnis über die Folgen. Ein Spender sei ein gesunder Mensch und deshalb nicht rehabilitationsbedürftig, so die dortige Auffassung.
Tatsächlich seien die Ziele der Rehabilitation nach einer Organlebendspende u. a. die Verbesserung der Lebensqualität, Leistungsfähigkeit, soziale Wiedereingliederung, Reduktion der Morbidität und Mortalität. An dieser Auflistung wird deutlich, dass eine Organlebendspende den Gesundheitszustand erheblich beeinträchtigt und Rehabilitationsmaßnahmen medizinisch indiziert sind.
Rechtliche Sicht – Zivilrecht
Das anschließende Kapitel zur Organlebendspende aus rechtlicher Sicht ist das Kernkapitel des Buches und entsprechend umfangreich.
Zunächst gibt Müller einen Überblick in Bezug auf den zivilrechtlichen Status mit dem Kernthema Aufklärung und verweist auf das Urteil des Bundesgerichtshofs (Aktenzeichen VI ZR 495/16 und VI ZR 318/17) vom 29. Januar 2019. Die Autorin erwähnt das unterschiedliche Echo zum Urteil in der juristischen Fachwelt, aber auch die Mehrheitsmeinung, nach der das Urteil zu einem Mehr an Schutz für potentielle Organlebendspender führt.
Da versicherungsrechtliche Fragen zur Aufklärung dazu gehören, diese aber von den aufklärenden Ärzten nicht fachgerecht beantwortet werden können, betont Müller die Notwendigkeit eines Sachverständigen, der an der Aufklärung teilnehmen sollte, so wie es auch das Transplantationsgesetz bei speziellen Fragen vorsieht.
Mit dieser Anmerkung leitet die Autorin zum Schwerpunkt des Buches, dem Versicherungsschutz der Organlebendspender, über.
Rechtliche Sicht – Sozialrecht
Es folgt ein Überblick zum gesetzlichen Status nach der Änderung des TPG im Jahre 2012. Hier werden die Regelungen des SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) und SGB VII (gesetzliche Unfallversicherung) diskutiert.
Müller erwähnt das Abgrenzungsproblem zwischen der Krankenversicherung des Organempfängers, des Organspenders und der Unfallversicherung.
Die Unfallversicherungsträger sind nur leistungspflichtig, wenn der Gesundheitsschaden nicht unmittelbar im Organentnahmeeingriff besteht und dadurch allein verursacht wird. Dazu gehören nicht regelmäßig durch die Organentnahme entstehende Beeinträchtigungen wie z. B. der Operationsschnitt, gestörter Heilverlauf, der Nierenverlust selbst und mögliche Schmerzen. Keine regelmäßig auftretenden Beeinträchtigungen und somit grundsätzlich vom Versicherungsschutz der Unfallversicherung abgedeckt sind z. B. eine Bauchwandparese, Lungenembolie oder Wundinfektionen.
Gerade beim sehr häufig auftretenden Fatigue-Syndrom nach Nierenlebendspende zeigt sich die ganze Dramatik der Auslegungsmöglichkeiten des § 12a SGB VII.
Müller zeigt ausführlich die unterschiedlichen Interpretationen des § 12a SGB VII auf, der ursprünglich eine Beweiserleichterung für geschädigte Organlebendspender bedeuten sollte. Die unklare Formulierung dieser Norm lässt mehr Interpretationen zu, als der Gesetzgeber dies gewünscht hat. Müller verweist auf umfangreiche Literatur und aktuelle Gerichtsurteile zur Auslegung des § 12a SGB VII.
Die Autorin übt sehr deutlich Kritik, sowohl an der unklaren Formulierung im § 12a SGB VII, als auch am Verhalten der gesetzlichen Unfallkassen:
Die Nichtanerkennung von Gesundheitsschäden führt seitens der Unfallversicherungsträger nicht zu einer umfassenden und zügigen Hilfestellung, die als Maßstab für die versicherungsrechtliche Neuregelung galt.
Deutlicher kann man sowohl den Gesetzgeber als auch die Unfallkassen kaum kritisieren.
Vor den Folgen der unklaren Formulierung hat zudem eine Delegation der Interessengemeinschaft Nierenlebendspende e. V. unter Teilnahme des Verfassers dieser Zeilen Anfang 2012 persönlich im Rahmen eines gemeinsamen Termins bei den Bundesministerien für Gesundheit und Arbeit gewarnt. Die Warnungen wurden nicht gehört. Die zuständigen Referenten waren von Ihren Formulierungen im Entwurf des § 12a SGB VII sehr überzeugt. Zumindest die Rückwirkung der Norm konnte aber durch die Delegation durchgesetzt werden, so dass auch Organlebendspender, die vor Gesetzeskraft 2012 gespendet hatten, abgesichert wurden. Zumindest theoretisch, denn die zahlreichen Klagen zeigen ein anderes Bild.
Eine kurze, aber in der Sache genauso vernichtende Darstellung im Buch bezieht sich auf den Versicherungsschutz von privat krankenversicherten Organlebendspendern. Da es bei diversen gesundheitlichen Folgeschäden, wie z. B. dem Fatigue-Syndrom nach wie vor unklar ist, ob die Unfallkassen leistungspflichtig sind, kommt es bei privatversicherten Spendern häufig zur Leistungslücke, da es oft an einem klar definierten Eintrittskatalog im Vertrag mit der privaten Krankenversicherung fehlt, solange die Unfallkasse ihrerseits Leistungen verweigert. Dies kann für privat krankenversicherte Spender, die zudem in finanzielle Vorleistung gehen müssen, zu existenzbedrohlichen Belastungen führen, wie der Verfasser dieser Rezension aus aktiver Beratungstätigkeit bestätigen kann.
Reformvorschläge
Am Ende des Buches unternimmt Müller Reformvorschläge. Zunächst erteilt Müller der Anpassung der Formulierungen des § 12a SGB VII u. a. durch eine gesetzliche Vorleistungspflicht der privaten Krankenkassen und ggf. eine Beweislast befreite uneingeschränkte Übernahme möglicher Spätfolgen im Sozialversicherungsrecht eine Absage. Letzteres würde einen Katalog möglicher gesundheitlicher Folgen einer Organlebendspende erfordern. Der Autor dieser Zeilen hält abweichend von Müller diesen Weg für eine gute Lösung. Das Fatigue-Syndrom als immunologisch-neurologische Erkrankung müsste in diesem Katalog aufgenommen werden. Die Studienlage spricht eindeutig dafür.
Müller fordert ein Register, nach dem Vorbild des Schweizer SOL-DHR, um das sogenannte Outcome, also die Folgen und Ergebnisse der Organlebendspende zu erfassen. Mit der Förderung des Projekts SOLKID-GNR ist ein solches Register in Deutschland kürzlich, wie oben erwähnt, aufgelegt worden. Die Entscheidung zur Organlebendspende soll auf Basis der dort gesammelten Daten erfolgen können. Die potentiellen Organlebendspender sind streng nach Faktenlage aufzuklären, so Müller.
Völlig richtig ist die Forderung Müllers nach bundeseinheitlichen Richtlinien für die Organlebendspende. Dass es diese bis heute nicht gibt, ist neben der Verschleierung der Risiken und dem ungeklärten Versicherungsschutz ein weiterer Punkt, der vom Verfasser dieser Zeilen als höchst skandalös empfunden wird.
Müller weist auf die enormen Einsparungen der Krankenversicherungen durch die Organlebendspende hin. Inklusiv der bewerteten zusätzlichen Lebensjahre der Organempfänger, hätten allein die Nierenlebendspenden in Deutschland in den letzten zehn Jahren einen gesellschaftlichen Mehrwert von bis zu knapp 3 Mrd. EURO erwirtschaftet.
Trotz dieser Zahlen verhielten sich die Versicherungsträger bei der Regulierung von Schäden nach Organlebendspenden zurückhaltend. Der Verfasser dieser Zeilen legt hier nach: Das Verhalten vieler Krankenversicherungen bei Reha-Genehmigungen und der Unfallkassen bei Schadensregulierungen ist ein unerträglicher Skandal!
Sehr weitreichend ist der Vorschlag nach einem Lebendorganspende-Fonds zur Absicherung der lebenden Spender. Damit würde das „Zuständigkeitswirrwarr“ der heutigen Kostenträger umgangen werden können. Müller macht konkrete Vorschläge, wie ein solcher Fonds mit geltendem Recht zu vereinbaren ist. Auch unterzieht die Autorin den vorgeschlagenen Fonds einer Ethik-Prüfung. Der Fonds würde den moralischen, rechtlichen und kulturellen Prinzipien nach Gerechtigkeit einer Gesellschaft entsprechen.
Das Buch endet mit einer Zusammenfassung sowie einer vollständigen Textdarstellung der bis 2021 ergangenen Urteile von Sozialgerichten zu Klagen gegen diverse Unfallkassen wegen Spätschäden nach einer Nierenlebendspende.
Fazit
Das Buch gibt einen sehr guten Überblick in Bezug auf die versicherungsrechtliche Situation der Organlebendspender. Hierbei deckt es konsequent und schonungslos, wenn auch im Ton etwas zu zurückhaltend, die nach wie vor bestehende versicherungsrechtliche Misere der Organlebendspende auf.
Die Eingangs formulierte Fragestellung wird mit einem klaren „Nein“ beantwortet.
Während in der Literatur zum § 12a SGB VII häufig über den Nachweis des Ursachenzusammenhang diskutiert wird (siehe z. B. Wittke, Arbeitsunfall Nierenlebendspende, NZS 15/2020) schlägt Müller vor, den Nachweis des Ursachenzusammenhangs zugunsten der Lebendspender zu vereinfachen. Dazu unterbreitet sie Reformvorschläge: die bundeseinheitlichen Richtlinien für Organlebendspenden, die Schaffung einer epidemiologischen Datenbasis für das Outcome der Spende und die Risikoaufklärung sowie einen Fonds zur versicherungsrechtlichen Absicherung der Spender umfassen.
Diese Vorschläge sind in der Sache richtig, würden aber den bereits erkrankten und klagenden Nierenlebendspendern nicht zeitnah helfen. Und das wäre wichtig. Hier sind neben der Politik, vor allem die Instanzen der Sozialgerichte gefordert.
Das Buch ist auch für Laien sehr gut lesbar. Wer Hintergründe zu den Rechtsfragen sucht, kann den angegeben Quellen folgen. Der Inhalt ohne Anhang ist mit 46 DIN A 5 Seiten zügig zu lesen.
Das Buch ist als Pflichtlektüre für Transplantationsmediziner, Gesundheitspolitiker, Entscheidungsträger bei gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und Unfallkassen, sowie für Richter und Rechtsanwälte im Sozialrecht einzustufen.