Nierenfunktion nach Spende – Zusammenfassung und Konsequenzen
Nierenfunktion – Medizinisch
Der Funktionsverlust durch eine Nierenlebendspende muss in der Medizin genauso gemessen und bewertet werden, wie der Verlust der Nierenfunktion durch eine Nierenerkrankung.
Nierenfunktion – Medizinrechtlich
Die Grenzwerte für die Definition einer Nierenerkrankung gemäß KDIGO werden von den ERBP-Evaluationsleitlinien nicht beachtet. So können Spender nach dieser „Leitlinie“ nierenkrank operiert werden. Die Amsterdamer Leitlinien sind strenger und sollten daher für die Altersstufen bis 65 maßgeblich sein.
Nierenfunktion – Versicherungsrechtlich
Nach Verlust einer Niere ist ein Spender versorgungsrechtlich als behindert einzustufen und hat Anspruch auf Anerkennung eines GdB. Unterhalb einer Nierenfunktion von 60 ml/min nach einer Nierenlebendspende ist der Spender unfallversicherungsrechtlich erwerbsgemindert und hat Anspruch auf eine entsprechende Unfallrente. Generell stellt ein Funktionsverlust nach Nierenspende nach unserer Auffassung auch oberhalb von 60 ml/min einen versicherungsrechtlichen Unfallschaden dar.
Schlussbetrachtung:
Transplantationsgesetz
Der gesundheitliche Zustand vieler Spender zeigt, dass es sich bei den Definitionen der Nierenfunktionsstufen nicht nur um theoretische Überlegungen handelt. Vielen Spendern geht es körperlich schlecht. Die Vergabe eines GdB von 20 bis 30 für den Verlust einer Niere spiegelt eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung dar. Auch wenn die unmittelbaren Folgen in vielen Fällen zunächst weniger spürbar sein sollten, stellt auch die Aussicht auf einen früheren Eintritt in ein Stadium der Nierenerkrankung (CKD III) im weiteren Lebensverlauf eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung dar.
Ist bei der Entnahme der Niere absehbar, dass nach der Nierenlebendspende eine Restnierenfunktion von unter 60 ml/min erreicht wird, führt der Eingriff ebenfalls zu einer schweren Beeinträchtigung der Gesundheit. Der Spender wird mit spürbaren gesundheitlichen Folgen konfrontiert. Die anzuerkennende Erwerbsminderung gemäß SGB VII (MdE der Unfallkassen/Berufsgenossenschaften) spiegelt den Leistungsverlust oft dennoch nur unzureichend wieder.
Zudem führt jeder Nierenfunktionsverlust zu gesundheitlichen ansteigenden Risiken und ist somit eine Beschädigung.
Verstößt die Nierenlebendspende also gegen das Transplantationsgesetz? Wir sagen „Ja“. Daher lautet unsere These:
Die Entnahme einer Niere bei einem lebenden Spender zum Zwecke der Organspende ist ein Verstoß gegen § 8 (1) 1. c.) des geltenden Transplantationsgesetzes und damit rechtswidrig.
Denn dort heißt es:
1) Die Entnahme von Organen oder Geweben zum Zwecke der Übertragung auf andere ist bei einer lebenden Person, soweit in § 8a nichts Abweichendes bestimmt ist, nur zulässig, wenn
1. die Person
a) volljährig und einwilligungsfähig ist,
b) nach Absatz 2 Satz 1 und 2 aufgeklärt worden ist und in die Entnahme eingewilligt hat,
c) nach ärztlicher Beurteilung als Spender geeignet ist und voraussichtlich nicht über das Operationsrisiko hinaus gefährdet oder über die unmittelbaren Folgen der Entnahme hinaus gesundheitlich schwer beeinträchtigt wird,
Anders als bei der Leberlebendspende, bei der der entnommene Teil des Organs vollständig nachwächst, verliert der Nierenlebendspender dauerhaft Nierengewebe. Der in der Theorie und nur im Idealfall eintretende Umstand, dass die verbleibende Niere nach einem mitunter spürbaren Prozess der Anpassung ca. 70 % der ursprünglichen Gesamtleistung übernimmt, reicht nicht aus um die gesetzlichen Forderungen nach voraussichtlicher Nichtbeeinträchtigung des Spenders zu erfüllen. Denn nicht nur voraussichtlich, sondern ganz sicher wird die Nierenfunktion mit allen damit verbundenen Risiken abgesenkt. In beinahe der Hälfte der Fälle (SOL-DHR 2011) kommt es zum Stadium einer Nierenerkrankung (CKD III).
Exkurs
An dieser Stelle betonen wir ausdrücklich noch einmal: Dass ein Spender in CKD III nicht mit einem „normalen“ Nierenpatienten mit CKD III gleichzusetzen ist, wie vielfach von Transplantationsmedizinern behauptet, wird durch keine Studienlage oder Fachveröffentlichung unterstützt.
Bei der Nierenlebendspende gibt es einen erheblichen Mangel an Langzeitstudien. Meist beziehen sich Studien auf Nachbeobachtungszeiträume von ca. einem bis 5 Jahre und in nahezu allen Fällen beträgt die Follow-Up Verlustrate 25 – 50 % und tatsächlich sind die Daten der Lebensqualität der verbliebenen Spender nach Spende schlechter, als öffentlich zugegeben. Schon Anfang der 90er Jahre wurde dieser Umstand (der sich bis heute leider nicht geändert hat) als disqualifizierend für die gesamte Studienlage gewertet:
„It is, therefore, highly regrettable that no registry of the donors has been established. Most of the studies on the risk of organ donation are retrospective and incomplete, as many donors are lost to follow-up or refuse to participate in the study. According to established clinical epidemiology theory, studies on the course of a disease are suspect if 10 % of the original population cohort is lost and studies with a loss of more than 20 % are probably not worth reading. (Department of Clinical Epidemiology, McMaster University 1981)“
Medical Risk and Benefit in Renal Donors: The Use of Living Donation Reconsidered von P. Michielsen 1991, Springerverlag Heidelberg
In Kurzform übersetzt bedeutet dies, dass Studien, die eine Follow-Up Verlustrate von über 20 % haben, wahrscheinlich nicht wert sind, gelesen zu werden. Spenderstudien sind leider in den meisten Fällen nicht vollständig, retrospektiv und haben hohe Follow-Up Verlustraten. Auch sagt Michielsen, dass es sehr zu bedauern ist, das kein Lebendspenderegister etabliert wurde.
Tatsächlich ist die Sachlage auch ein Vierteljahrhundert nach diesem Artikel nahezu unverändert. Kein ernstzunehmendes Lebendspenderegister existiert (Schweiz ausgenommen), die Follow-Up Verlustraten sind ähnlich hoch und retrospektiv und damit wegen fehlender Basisdaten nicht verwertbar. Eigentlich sind alle sogenannten Langzeitstudien daher unzulänglich.
Diese Umstände in Betracht ziehend, ist es höchst unverständlich, wie Transplantationsmediziner selbstbewusst behaupten können, dass eine Reduktion der Nierenfunktion bei einem Spender nicht die gleichen Implikationen hat, wie bei einem „normalen“ Nierenkranken. Auch das Argument, dass bei „normalen“ Nierenkranken die beeinträchtigenden Symptome erst später einsetzen, ist wissenschaftlich absurd. Denn niemand weiß, wie sich eine schlagartige Reduktion der Nierenfunktion durch Spende gegenüber einer schleichenden Reduktion (und möglichen Adaption) bei „normalen“ Nierenkranken auswirkt.
Konsequenzen
Als Konsequenz müsste sich hieraus ein sofortiger Stopp der Praxis der Nierenlebendspende ergeben.
Dies ist politisch nicht gewollt. Und auch wir halten die Nierenlebendspende in Ausnahmefällen für eine mögliche Behandlungsoption. Zumindest aber ist eine juristisch-ethische Diskussion dazu überfällig.
Um jedoch den größtmöglichen Schutz der Nierenlebendspender zu erreichen, sind folgende Maßnahmen erforderlich:
- Sicherstellen, dass nach der Nierenlebendspende eine Restfunktion von deutlich über 60 ml/min vorhanden ist
- Aufklärung über die dauerhaften gesundheitlichen Risiken aus Nierenfunktionsverlust, wie kardiovaskuläre Erkrankungen, früherer Tod
- Aufklärung über die möglichen körperlichen Folgen aus Nierenfunktionsverlust, wie Leistungsverlust und Müdigkeit, kognitive Einschränkungen und fatigueartige Symptome
- Aufklärung über die versorgungs- und versicherungsrechtlichen Konsequenzen. Dazu gehört auch die Tatsache, dass trotz Gesetzesnovellierung der Versicherungsschutz der Spender nicht garantiert ist: So versuchen in vielen Fällen Krankenkassen Reha-Maßnahmen nach der Spende nicht zu genehmigen und Unfallkassen bemühen sich mit Hilfe bezahlter sogenannter Beratungsärzte sehr, Beschädigungen nicht anzuerkennen.
Die Öffentlichkeit muss zur Kenntnis nehmen:
Es werden gesunde Menschen zum Wohle kranker Menschen beschädigt. Hierüber und über die versicherungsrechtlichen Konsequenzen wird nach wie vor regelmäßig nicht angemessen aufgeklärt.
Bearbeitet: Ralf Zietz, 1. Vorsitzender IGN e. V., Christiane Geuer, Vorsitzende Ausschuß gesundheitliche Risiken IGN e. V.
Redaktion: Martin Wittke, Rechtsanwalt und Beirat IGN e. V., Gisela Müller-Przybysz, 2. Vorsitzende IGN e. V.