2015 – More than a decade after live donor nephrectomy:
a prospective cohort study
Quelle: Transplant International (2015) 1268–1275. doi:10.1111/tri.12589
Mehr als ein Jahrzehnt nach Nierenlebendspende: eine prospektive Kohortenstudie
Autoren: Shiromani Janki, Karel W. J. Klop, Ine M. M. Dooper, Willem Weimar, Jan N. M. Ijzermans and Niels F. M. Kok
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Diese Studie zeigt eindrucksvoll, wie schlechte Ergebnisse bei Nierenlebendspenden, positiv „verkauft“ werden.
Aus der Studie:
Zusammenfassung
Bisher vorgelegte Kurzzeit-Studienergebnisse zeigen keine negativen Konsequenzen nach einer Nierenlebendspende. Die Inzidenz für neu auftretende Erkrankungen dauert Jahre, so dass es sehr wahrscheinlich ist, dass diese bei kurzfristigen Nachbeobachtungs-Untersuchungen nicht erkannt werden. Daher sind Belege auf langfristige Ergebnisse unerlässlich. Wir führten eine prospektive 10-jährige Nachbeobachtungs-Untersuchung mit einer Kohorte von 100 Spendern für Nierenfunktion, Bluthochdruck, Lebensqualität (QOL), Fatigue und Überleben durch. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren waren klinische Daten für 97 Spender und für 74 Spender QOL-Daten verfügbar. Neun Spender starben während der Nachverfolgung an nicht mit der Spende zusammenhängenden Ursachen. Ein Spender ging bei der Nachverfolgung verloren. Es gab einen signifikanten Rückgang der Nierenfunktion von 12,9 ml / min (P <0,001) während der Nachverfolgung. Die QOL-Daten zeigten eine signifikant klinisch relevante Abnahmen der 10-jährigen Nachverfolgungswerte der SF-36 Dimensionen für körperlichen Funktion (P <0,001), körperliche Schmerzen (P = 0,001) und allgemeine Gesundheit (P <0,001). Die MFI-20-Werte waren signifikant höher für allgemeine Ermüdung (P <0,001), physikalische Ermüdung (P <0,001), reduzierte Aktivität (P = 0,019) und reduzierte Motivation (P = 0,030). Neuaufgetretene Hypertonie bei 25,6% der Spender. 10 Jahre nach der Spende sind die Spender-Ergebnisse hervorragend. Die Nierenfunktion scheint stabil, und Bluthochdruck scheint nicht häufiger aufzutreten, als bei der Allgemeinbevölkerung.
Einführung
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(…) Im Gegensatz zu den Empfängern, werden Spender oft Monate nach der Operation aus der weiteren Nachbeobachtung entlassen. Daten zur Nierenfunktion sind rar. Allerdings ist es unwahrscheinlich, dass die Nierenfunktion der Spender sich von der Nierenfunktion der Patienten unterscheidet, die sich einer Nephrektomie aufgrund anderer Indikationen unterzogen (…)
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(…) Die Entstehung von z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen benötigt Jahre. Mit Spendern als eine Gruppe ausgewählter gesunder Individuen, ist es sehr wahrscheinlich, dass dies bei einer kurzfristigen Nachverfolgung von weniger als 10 Jahren verpasst wird. Jüngste Studien zeigten ein erhöhtes Risiko für Niereninsuffizienz im Endstadium [6] und Mortalität [7] im Vergleich zu Nichtspendern. Deshalb sind evidente langfristige Ergebnisse wichtig. Wir stellen nun die prospektiven Daten der vorgenannten Spender vor, die jährlich mit einer langfristigen Nachverfolgung von über einem Jahrzehnt nach Spende zur Bewertung ihrer Nierenfunktion, der Inzidenz von neu aufgetretenem Bluthochdruck, Mortalität und Lebensqualität nachverfolgt wurden (…)
Ergebnisse
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QOL (Lebensqualität) und Fatigue
Frühere Nachverfolgungsergebnisse zeigten, dass alle Dimensionen von QOL auf den Ausgangswert zurückgekehrt sind [5]. Wie auch immer, die 10-Jahres-Nachverfolgungswerte der folgenden Dimensionen waren (in der vorliegenden Studie) im Vergleich zur Basislinie signifikant gesunken: körperliche Funktion (- 7,0, P <0,001), körperliche Schmerzen (- 7,0, P = 0,001), allgemeine Gesundheit (- 7,1, P <0,001) und Vitalität (- 4,1, P = 0,028) (Tabelle 2). Letzteres war jedoch nicht klinisch relevant [13]. Die körperliche Funktionsentwicklung (SF-36) während der 10 Jahre Nachverfolgung der Spender im Vergleich zur psychische Funktionsweise der allgemeinen niederländischen Bevölkerung von 41-60 Jahre [15] ist in Fig. 2a gezeigt. Nach 10 Jahren Nachverfolgung hatten die Spender eine körperliche Funktion über dem Durchschnitt der allgemeinen niederländischen Bevölkerung. Verglichen mit den 5-Jahres-Nachverfolgungswerten, zeigen die Ergebnisse für die allgemeine Gesundheit und soziale Funktion nach 10 Jahren Nachverfolgung einen statistischen Unterschied von 5,1 (P = 0,013) bzw. 4,9 (P = 0,036). Im Durchschnitt nicht zurück kehrten die Spender während der 10- Jahres-Nachverfolgung für jede Dimension (MFI-20): allgemeine Ermüdung (+2,2, P <0,001), körperliche Ermüdung (+2,0, P <0,001), reduzierte Aktivität (+1,0, P = 0,019) und reduziert Motivation (+0,8, P = 0,030), mit Ausnahme von mentaler Ermüdung (+0,1, P = 0,807) (Tabelle 2). Keiner von diesen Unterschieden waren klinisch relevant [14]. Die physischen Ermüdungserscheinungen (MFI-20) während der 10 Jahres Nachverfolgung wird im Bild 2b gezeigt. Im Vergleich zur 5-Jahres-Nachverfolgung zeigt der reduzierte Aktivitätswert einen statistischen Unterschied von 1,2 (P = 0,012). Alle Nachverfolgungs-Ergebnisse sind entweder besser oder ähnlich im Vergleich zu den Werten der Allgemeinbevölkerung.
Diskussion (Auszug)
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(…) Die Lebensqualität war im Allgemeinen ausgezeichnet, und alle SF-36 Werte lagen über dem Durchschnitt der allgemeinen niederländischen Bevölkerung von 41 – 60 Jahren [15]. Frühere Nachverfolgungs-Ergebnisse zeigten, dass alle Dimensionen von QOL auf den Ausgangswert zurückgekehrt waren [5]. Aktuelle Ergebnisse zeigen jedoch, dass Spender von ihrem Basiswert für die Dimensionen der körperlichen Funktion, allgemeine Gesundheit, körperliche Schmerzen und Vitalität (SF- 36) abweichen. Die meisten MFI-20-Ergebnisse mit Ausnahme von Ermüdung weichen auch vom Basiswert ab. Die Durchschnittswerte sind vergleichbar mit einer Stichprobe der allgemeinen Bevölkerung von 40 – 59 Jahren [34,35]. Die Frage bleibt, ob dies als allgemeine Auswirkung des Alterns betrachtet werden kann, da in Studien festgestellt wurde, dass QOL und Müdigkeit vom Alter und Geschlecht abhängen [10,34], oder ob die gemessene Abnahme das Ergebnis des Lebens mit einer Niere sind. Die erste Erklärung könnte wahrscheinlicher sein, da die gesamte Kohorte 10 Jahre älter ist (als zum Zeitpunkt der Spende) und man würde erwarten, dass alle beschriebenen Änderungen mit höherem Alter eintreten. Obwohl die letztere Erklärung eher unwahrscheinlich ist, ist ein Vergleich mit einer passenden Kontrollgruppe, die keine Niere gespendet hat, notwendig, um eine eindeutige Antwort auf diese Frage zu geben. (…)
(…) Eine mögliche Einschränkung dieser Studie könnte auf Grund einer Antwortverzerrung vorhanden sein. Spender, die nicht zufrieden sind mit den Ergebnissen des Verfahrens reagieren weniger wahrscheinlich auf Umfragen. Da die Antwortquoten jedoch ausgezeichnet waren, höher als die Ansprechrate einer 3 – 5 Jahren Nachverfolgungs-Studie [5], scheint es unwahrscheinlich, dass diese Einschränkungen das Ergebnis dieser Studie in größerem Umfang beeinträchtigen. Außerdem ist diese Kohorte von 100 Spendern zu klein, um Subgruppenanalysen an älteren Spendern und Spendern mit geringfügiger Komorbidität und für ein übermäßiges Gesamtrisiko der Spender durchzuführen. Größere Datenbanken sollten erstellt werden, um diese Analysen durchzuführen. Schließlich gibt es in der aktuellen Literatur keine populationsbasierten Studien zu altersangepasster Kohorte von Nichtspendern mit denen die Spenderkohorte verglichen werden kann, um Aussagen über die Nierenfunktion, QOL, und neu auftretende Hypertonie zu erhalten. Zusammenfassend sind die Spenderergebnisse einschließlich QOL und Fatigue Ergebnisse mehr als ein Jahrzehnt nach der Nierenlebendspende ausgezeichnet. Potenzielle Spender sollten keine größeren negativen Befürchtungen haben vor Veränderungen auf lange Sicht, da die Nierenfunktion stabil erscheint und Bluthochdruck scheint nicht häufiger vorzukommen im Vergleich zu anderen Lebendnierenspenderstudien und auf der Allgemeinbevölkerung basierter Studien. Organempfängerergebnisse sind ausgezeichnet. Diese Ergebnisse sind beruhigend für die derzeitige Praxis der Nierenlebendspende.
Unsere Stellungnahme:
Diese Studie ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich die Transplantationsmedizin ihre Sicht auf die Dinge zurechtrückt.
Der Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung ist, wie so oft von uns erwähnt, schlicht falsch. Der Gesundheitszustand des Durchschnitts der Allgemeinbevölkerung beinhaltet sämtliche denkbaren Erkrankungen und Gemütszustände und liegt natürlich immer unter dem Gesundheitszustand von Menschen, die als Nierenlebendspender zugelassen werden. Tatsächlich nähern sich die Werte für Lebensqualität und Fatigue im Laufe der Jahre an die Allgemeinbevölkerung an. Und auch hier werden die Durchschnittswerte der Nierenlebendspender betrachtet. Für einzelne Spender, insbesondere die 18,8 % der Spender (S. 1273) mit einem GFR von < 60 ml/min dürften die Werte deutlich schlechter ausfallen. Aber dies wurde -zum wiederholten Male- nicht untersucht. Da die Ausgangswerte der Nierenlebendspender deutlich über denen der Allgemeinbevölkerung lagen, ist der Abfall z. B. der „körperlichen Funktion“ und Anstieg für „körperlichen Ermüdung“ innerhalb von 10 Jahren in die Nähe dieser Populationsgröße sicher kein „ausgezeichnetes Ergebnis“, wie die Autoren schreiben. Da ein Teil der untersuchten Spender sehr jung gespendet hat (ab 20 bis 77, S. 1270), ist es sehr mutig von den Autoren von einem altersbedingten Abfall der Werte zu schreiben.
Da die Kontrollgruppe „Allgemeinbevölkerung“ nur quasi als „Hintergrundrauschen“ mit dem Dauerdurchschnittswert, also mit fehlenden Ausgangsdaten geführt wird, basiert die Studie auf einem schweren methodischen Fehler!
Die Anmerkung, dass die Werte nicht von „klinischer Relevanz“ seien, heißt letztendlich nur, dass man sie nicht behandeln kann. Schließlich handelt es sich einfach nur um den Verlust an Lebensqualität und z. B. schnellerer Ermüdung in Folge des Nierenverlustes.
Schließlich geben sich die Autoren doch noch versteckt kritisch. Es ist völlig richtig zu fordern, dass groß angelegte Studien erfolgen müssen, bei denen eine -gesunde- altersgerechte Vergleichsgruppe den jeweiligen Spendergruppen gegenübergestellt werden müssen. Der Nierenverlust hat bei jungen Menschen deutlich andere, auch langfristige Konsequenzen, als bei älteren Menschen, die zum einen bereits über eine niedrigere Nierenfunktion verfügen und zum anderen den größten Teil ihres Lebens schon hinter sich haben. Zudem wäre es äußerst wichtig, die Werte für Lebensqualität und Fatigue in Korrelation zu den Nierenfunktionswerten (GFR) vor und nach der Spende zu setzen, um eine Kausalität zu untersuchen. Und zwar nicht als Durchschnittswerte aller untersuchten Spender, sondern möglichst kleinteilig nach Geschlecht, Alter und Ausgangs- und Zielnierenwerten gematcht.
Aus den vorliegenden Durchschnittswerten von Spendern im Alter von 20 bis 77 und höchstunterschiedlichen Nierenausgangsfunktionswerten, einen Abfall der vormals deutlich besseren Werte auf das Level der Allgemeinbevölkerung als „ausgezeichnetes Ergebnis“ zu feiern, ist schlicht eine bewusste Vertuschung der alarmierenden Ergebnisse bei unzureichendem Studiendesign.
Erklärungen:
MFI-20:
Die MFI (Multidimensional Fatigue Inventory – Multidimensionale Ermüdungsaufstellung) ist eine 20-Punkte-Skala, die entworfen wurde, um fünf Dimensionen der Ermüdung zu bewerten: allgemeine Ermüdung, körperliche Ermüdung, reduzierte Motivation, reduzierte Aktivität und geistige Erschöpfung.
Referenzen
5. Dols LF, Ijzermans JN, Wentink N, et al. Long-term followup of a randomized trial comparing laparoscopic and miniincision open live donor nephrectomy. Am J Transplant 2010; 10: 2481.
6. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC, et al. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation. JAMA 2014;
311: 579.
7. Mjoen G, Hallan S, Hartmann A, et al. Long-term risks for kidney donors. Kidney Int 2013; 86: 162.
13. Ware JE. SF36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1993.
10. Ware JE Jr. SF-36 health survey update. Spine 2000; 25: 3130.
14. Kos D, Duportail M, D’Hooghe M, Nagels G, Kerckhofs E. Multidisciplinary fatigue management programme in multiple
sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler 2007; 13: 996.
15. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1055.
34. Schwarz R, Krauss O, Hinz A. Fatigue in the general population. Oncol Res Treat 2003; 26: 140.
35. Hinz A, Barboza CF, Barradas S, Korner A, Beierlein V, Singer S. Fatigue in the general population of Colombia – normative values for the multidimensional fatigue inventory MFI-20. Onkologie 2013; 36: 403.