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Nierenfunktion - Definition

  • Nierenfunktion: Medizinisch - Medizinrechtlich - Versicherungsrechtlich

     

    Je nach Studie haben bis zur Hälfte der Nierenlebendspender eine Restnierenfunktion nach der Spende einer Niere von weniger als 60 ml/min. Dies entspricht laut gängiger Leitlinien einer Nierenfunktionsstörung im Stadium III (Chronic Kidney Disease /CKD III). Ärzte und medizinische Gerichtsgutachter weisen gerne darauf hin, dass diese Definition nur für kranke Nieren und nicht für  Nierenlebendspender gilt. Da es zu dieser Behauptung keine unterstützenden Studien oder Fachbeiträge gibt, fragen wir:

     

    Stimmt diese Behauptung?

     

    Wir haben daher die Nierenfunktion aus drei Perspektiven betrachtet: Medizinisch. Medizinrechtlich. Versicherungsrechtlich. Und kommen zu einem klaren Ergebnis und stellen noch dazu eine provokative These auf. Klicken Sie oben rechts.

     

     

  • Nierenfunktion - Medizinisch

     

    Zusammenfassung:

     

    Der Funktionsverlust durch eine Nierenlebendspende muss in der Medizin genauso gemessen und bewertet werden, wie der Verlust der Nierenfunktion durch eine Nierenerkrankung. Die Definition der „Chronic Kidney Disease“ (CKD), zu Deutsch „Chronische Nierenerkrankung“ erfolgt sowohl über die Filterfunktion, als auch über Eiweißausscheidung (Albuminurie). Ein weiteres Kriterium für eine Nierenerkrankung sind vorhandene strukturelle Abnormitäten.

     

    Ab einer Restfunktion von weniger als 60 ml/min (CKD III) gilt die Nierenfunktion, unabhängig von weiteren Kriterien, also auch ohne Albuminurie und ohne strukturelle Abnormitäten, medizinisch als krank. Die gesundheitlichen Risiken werden als moderat (CKD IIIa, GFR 60 bis 45 ml/min), bzw. hoch (CKD IIIb. GFR 44 bis 30 ml/min) eingestuft. Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse steigt signifikant an. Zudem zeigen sich erste kognitive und physiologische Ausfall- und Schwächeerscheinungen, insbesondere ab CKD IIIb.

     

    Dies gilt auch für Nierenlebendspender. Spender, deren Funktion nach Nierenverlust unter 60 ml/min liegt, erleiden signifikant höhere Risiken und sind dementsprechend als nierenkrank einzustufen. Die international anerkannten KDIGO-Leitlinien bestätigen dies.

     

    Auch die seitens der Transplantationskliniken häufig anzutreffenden Formulierung einer "stabilen Nierenfunktion" ändert nichts an der Tatsache, dass viele Nierenlebendspender eine niedrige und mit Krankheitssymptomen und erhöhten Risiken behaftete Nierenfunktion haben.

     

    Herleitung:

     

    Aufgaben der Nieren

     

    Die Aufgaben der Nieren sind vielfältig:

    • sie steuern den Flüssigkeits- und Salzhaushalt des Körpers
    • sie entfernen die Abfallprodukte des Stoffwechsels
    • sie produzieren und aktivieren Hormone (zur Steuerung des Blutdrucks, zur Bildung von roten Blutkörperchen), für den Knochenstoffwechsel
    • es sind noch nicht alle Aufgaben der Nieren wissenschaftlich endgültig geklärt

     

    Der Transport von Flüssigkeit, Salzen und Abfallstoffen in die Niere erfolgt durch das Blut. In den Filterkörperchen der Niere, auch Glomeruli genannt, wird Flüssigkeit mit den Salzen und Abfallprodukten aus dem Blut gefiltert. Große Moleküle, wie z. B. die meisten Eiweißstoffe und die Blutzellen, passen nicht durch die Poren dieses Filters und werden im Blut zurückgehalten.

     

     

    Nierenschwäche - erste Symptome

     

    Die Blutreinigung ist eine zentrale Aufgabe der Niere. Erkrankungen der Nieren lassen in der Regel die Filtrationsleistung sinken. Je schlechter diese ist, desto stärker sind die Auswirkungen auf den Organismus. Mit sinkender Filterleistung, steigt die "Verunreinigung" des Blutes. Erste bemerkbare Symptome sind Bluthochdruck (bei ca. 80 % der Nierenkranken), Hypovolämie (Blutvolumenmangel) mit entsprechenden Symptomen wie Blutdruckabfall und kalte, blasse Extremitäten u. v. a., sowie Anämie (Mangel an roten Blutkörperchen, „Hb-Wert“). Letzteres führt zur chronischen Müdigkeit. Zudem steigt das Risiko für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen.

    Es kommt zu toxischen Ablagerungen im Körper und Gehirn, die die Leistungsfähigkeit mindern. Daher steht eine sinkende Filterleistung der Niere mit schnellerer Ermüdung, Konzentrationsstörungen wie Vergesslichkeit oder Aufmerksamkeitsdefizite im Zusammenhang. Der Zusammenhang von Niereninsuffizienz und Demenzerkrankungen wird wissenschaftlich beschrieben. Quellen berichten, dass pro 15 ml/min Filtrationsverlust eine kognitive Alterung von ca. 3 Jahren zu beobachten ist.

     

    Es kommt aber auch zu Veränderungen in der Steuerung des Flüssigkeits- und Salzhaushaltes. Beobachtet werden bei einer Nierenschwäche zudem ein sinkender Vitamin D-Spiegel, ein steigende Homocystein- und Faktor VIII-Spiegel und ein sinkender Testosteron-Spiegel, letzterer zumindest bei Männern untersucht.

     

    Der Weg zum chronischen Nierenversagen

     

    Die weiteren Folgen sind, je nach Restfilterleistung und Dauer der verringerten Leistung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, migräneartige Kopfschmerzen, Kurzatmigkeit, Erschöpfungserscheinungen (auch als "Fatigue in CKD" bezeichnet) und sinkende Leistungsgrenzen. Depressive Episoden werden in einigen Fällen beobachtet. Im weiteren Verlauf kommt es zu Osteoporose, starker Übelkeit, Schwindelanfälle. Schließlich fällt der nierenkranke Mensch ins Koma und verstirbt, wenn er nicht rechtzeitig eine Nierenersatztherapie oder eine Nierentransplantation erhält.

     

     

    Diagnose

     

    Um das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu beurteilen, wird der sogenannte Kreatinin-Wert im Blut bestimmt. Werte über 1,2 mg/dl gelten als auffällig. Allerdings ist dieser Wert auch von der Muskelmasse des Körpers abhängig, so dass die Werte immer eine Interpretation bedürfen. Der Kreatininwert steigt jedoch erst signifikant an, wenn die Nierenleistung schon deutlich abgefallen ist. Daher ist es sehr wichtig, parallel den Cystatin C-Wert im Blut zu messen. Cystatin C eignet sich besser als Kreatinin zur Abschätzung einer Nierenunterfunktion im sogenannten „Kreatinin-Blinden-Bereich“. Die Normalwerte im Blut beim Menschen liegen zwischen 0,53 und 0,95 mg/l. Erhöhte Werte deuten auf eine eingeschränkte Filtrationsleistung der Niere/n hin. Die Nierenfunktion (GFR) wird dann über sogenannte Nährungsformeln (z. B. MDRD, CKD-EPI) bestimmt. Weiterhin gibt es die Möglichkeit die Nierenfunktion über den 24-Stunden-Sammelurin (Kreatin-Clearance) zu bestimmen.

     

    Die Filterleistung der Nieren wird international in fünf Stadien eingeteilt. Hierbei ist zu beachten, dass es zur Berechnung der Filterleistung verschiedene Ansätze und Formeln gibt, die sich im Ergebnis unterscheiden können. Die Berechnung der Glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit der CKD-EPI-Formel hat sich, neben der MDRD-Formel, als die beste Nährungsformel auf Basis des Kreatininwertes im Blut durchgesetzt. Auch ist die spürbare Auswirkung einer Nierenschwäche individuell unterschiedlich. Dennoch ist die Einteilung zur Abschätzung der Schwere der Funktionsbeeinträchtigung hilfreich.

     

    International anerkannte Kriterien für eine Nierenerkrankung gemäß der aktuellen (Stand 2012) international anerkannten KDIGO-Leitlinien

     

     

     

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    Eine Nierenerkrankung wird laut den international anerkannten KDIGO-Guidelines wie folgt definiert:

    • Vorhandene strukturelle oder funktionale Abnormitäten (Nierenschäden) der Niere bei einer beliebigen Nierenfunktion für mindestens 3 Monate, gelten per Definition als nierenkrank
    • Eine Nierenfunktion von weniger als 60 ml/min oder Albuminurie von mindestens 30 mg/g für mindestens drei Monate mit oder ohne Nierenschäden, gilt als nierenkrank.

     

    Diese Definition ist auch schon deswegen sinnvoll, weil eine Nierenerkrankung selbst in der Regel nicht bemerkt wird. Aber mit zunehmendem Verlust der Nierenfunktion nehmen die Symptome wie kognitive Einschränkungen, chronische Müdigkeit, kardiovaskuläre Ereignisse, etc. zu. Daher ist es absolut sinnvoll, die Nierenfunktion einer ansonsten gesunden Niere mit einem Wert von weniger als 60 ml/min als Nierenerkrankung zu definieren.

     

    Der Verlust von 15ml/min Filterfunktion führt zu einer kognitiven Alterung von 3 Jahren (Hermann, Grotz, Nephrologe 2013). Daher ist auch schon bei Funktionsverlusten oberhalb der definierten CKD-Grenze mit kognitiven Einschränkungen zu rechnen.

     

    "Sonderfall" Nierenlebendspender

     

    Die KDIGO-Guidelines äußern sich auf Seite 24 auch zu dem "Sonderfall" von Nierenlebendspendern, die nach der Spende eine Filterfunktion von weniger als 60 ml/min haben (Übersetzt aus dem Englischen):

     

    c) Isolierte Reduktion der GFR ohne weitere Marker von Nierenschaden

    Es gibt diverse klinische Umstände, bei denen eine reduzierte Nierenfunktion auf unter 60ml/min auftreten, ohne dass es strukturelle Schädigungen der Niere gibt. Untenstehend sind Beispiele dieser Fälle und die Begründung, warum diese Fälle als CKD eingestuft werden:

    • (…)
    • Nierenspender: Normalerweise haben Spender einen Nierenwert von 70% des präoperativen Wertes, meist zwischen 60-90ml/min. Eine Minderheit der Spender hat einen GFR von unter 60ml/min. Die Prognose dieser Spender verglichen mit den Spendern, die eine höhere GFR haben, wurde nicht genau untersucht. Wie auch bei einer reduzierten Nierenfunktion wegen einer anerkannten Nierenkrankheit, brauchen Spender mit unter 60ml/min ein engmaschigeres Follow-Up für die Anpassung von Medikamenten."

     

    Mit der Formulierung "...wurde nicht genau untersucht." wird die Behauptung, die CKD-Einteilung gelte nicht für Nierenlebendspender im Grunde widerlegt. Statt eines Nachweises, dass diese Einteilung nicht für Spender gilt, wird offiziell bestätigt, dass die Situation bei Nierenlebendspendern, die durch den Verlust an Nierengewebe eine Funktionseinschränkung erleiden, gar nicht bekannt ist.

     

    Im Klartext: Die Transplantationsmedizin greift in gesunde Körper ein, ohne die Folgen zu kennen.

     

    Fazit

     

    Der Funktionsverlust durch eine Nierenlebendspende muss in der Medizin genauso gemessen und bewertet werden, wie der Verlust der Nierenfunktion durch eine Nierenerkrankung. Die Definition der „Chronic Kidney Disease“ (CKD), zu Deutsch „Chronische Nierenerkrankung“ erfolgt sowohl über die Filterfunktion, als auch über Eiweißausscheidung (Albuminurie). Ein weiteres Kriterium für eine Nierenerkranlung sind vorhandene strukturelle Abnormitäten.

     

    Ab einer Restfunktion von weniger als 60 ml/min (CKD III) gilt die Nierenfunktion, unabhängig von weiteren Kriterien, also auch ohne Albuminurie und ohne strukturelle Abnormitäten medizinisch als krank. Die gesundheitlichen Risiken werden als moderat (CKD IIIa, GFR 60 bis 45 ml/min), bzw. hoch (CKD IIIb. GFR 44 bis 30 ml/min) eingestuft. Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse steigt signifikant an. Zudem zeigen sich erste kognitive und physiologische Ausfall- und Schwächeerscheinungen, insbesondere ab CKD IIIb.

     

    Dies gilt auch für Nierenlebendspender. Spender, deren Funktion nach Nierenverlust unter 60 ml/min liegt, erleiden signifikant höhere Risiken und spürbare Einschränkungen und sind daher definitionsgemäß als als nierenkrank einzustufen. Die international anerkannten KDIGO-Leitlinien bestätigen dies.

     

    Auch die seitens der Transplantationskliniken häufig anzutreffenden Formulierung einer "stabilen Nierenfunktion" ändert nichts an der Tatsache, dass viele Nierenlebendspender eine niedrige und mit Krankheitssymptomen und erhöhten Risiken behaftete Nierenfunktion haben.

     

    (Für Nierenfunktion - medizinrechtlich hier oder oben rechts klicken >)

     

    Bearbeitet: Ralf Zietz, 1. Vorsitzender IGN e. V.

    Redaktion: Gisela Müller-Przybysz, 2. Vorsitzende IGN e. V., Christiane Geuer, Vorsitzende Ausschuß gesundheitliche Risiken IGN e. V.

    Der Inhalt dieser Seite wurde mit zwei habilitierten Nephrologen und Transplantationsmedizinern durchgesprochen und abgestimmt.

     

    Weitere Informationen zur Nierenfunktion sind z. B. hier zu finden:

     

    www.internisten-im-netz.de

     

    Informationen zu KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes): www.kdigo.org

     

    Quellen für Depression auf Grund Energiemangel:

    uni-ulm.de, 08.08.2014: Neue biologische Grundlage der Depression entdeckt: „Kraftwerkstörung“ in Zellen als Auslöser für Antriebslosigkeit;
    Kristin Filler et al.: Association of mitochondrial dysfunction and fatigue: A review of the literature; BBA Clinical, available online 13 April 2014;
    Jana Hroudová et al: Mitochondrial functions in mood disorders; Published: January 23, 2013 under CC BY 3.0 license;
    Uschi Eichinger, Kyra Hoffmann-Nachum: Der Burnout-Irrtum, Systemed-Verlag, 2012

     

    Quellen für sinkene Testotesteron-Spiegel bei Niereninsuffizienz:

    Park et al., Characteristics of Testosterone Deficiency Syndrome in Men With Chronic Kidney Disease and Male Renal Transplant Recipients: A Cross-Sectional Study, Transplantation Proceedings, 45, 2970e2974 (2013)

    Carrero et al., The vulnerable man: impact of testosterone deficiency on the uraemic phenotype, Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4030–4041

     

     

     

  • Nierenfunktion - Medizinrechtlich

     

    Zusammenfassung:

     

    Für die Nierenlebendspende liegen bis dato (Stand Februar 2016) nur unverbindliche Leitlinien vor, nämlich die sogenannte „Amsterdamer Leitlinie“und die ERBP-Evaluationsleitlinien (nicht jedoch Leitlinien der Deutschen Medizinischen Fachgesellschaften). Die Grenzwerte für die Definition einer Nierenerkrankung gemäß KDIGO werden von den ERBP-Evaluationsleitlinien nicht beachtet. So Können Spender nach dieser „Leitlinie“ nierenkrank operiert werden. Die Amsterdamer Leitlinien sind strenger und sollten daher für die Altersstufen bis 65 maßgeblich sein. Darüber hinaus sollte postoperativ grundsätzlich beim Spender ein GFR von > 60 ml/min angestrebt werden, um das Stadium einer Nierenerkrankung in jedem Fall nach der Spende auszuschließen. Im Rahmen der Aufklärung ist darauf hinzuweisen, dass mit zunehmenden Alter die Nierenfunktion natürlicherweise nachlässt und es spendebedingt zu einem früheren Eintritt eines Krankheitsstadium kommen kann, als ohne die Nierenlebendspende.

     

    Hinsichtlich der Nierenfunktion soll nach Lehrmeinung eine Nierenlebendspende ohne größere nachteilige Folgen für den Spender sein, wenn der Spender nach der Spende eine GFR > 60 ml/min nach der KDIGO aufweist. Dies schließt eventuelle gesundheitliche Folgen aber dennoch nicht aus.

     

    Herleitung:

     

    Erläuterung: medizinische Richtlinien - medizinische Leitlinien

     

    Die Bundesärztekammer (BÄK) definiert wie folgt:

     

    Richtlinien

    Richtlinien sind meist von Institutionen veröffentlichte Regeln des Handelns und Unterlassens, die dem einzelnen Arzt einen geringen Ermessensspielraum einräumen. Ihre Nichtbeachtung kann Sanktionen nach sich ziehen. Eine ähnliche Verbindlichkeit wie Richtlinien haben Standards, die als normative Vorgaben bezüglich der Erfüllung von Qualitätsanforderungen verstanden werden und durch ihre in der Regel exakte Beschreibung einen mehr technisch-imperativen Charakter haben.

     

    Leitlinien

    Demgegenüber sind Leitlinien systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über angemessene Vorgehensweisen bei speziellen diagnostischen und therapeutischen Problemstellungen. Sie lassen dem Arzt einen Entscheidungsspielraum und "Handlungskorridore", von denen in begründeten Einzelfällen auch abgewichen werden kann.

     

    Bedeutung für die Nierenlebendspende

     

    Für die Nierenlebendspende gibt es bis dato (Stand Februar 2016) keine Richtlinien. Dies, obwohl der Gesetzgeber die BÄK dazu im Transplantationsgesetz (TPG) ermächtigt hat, § 16 (1) Nr. 4 c) TPG. Die Interessengemeinschaft Nierenlebendspende e. V. hat im Herbst 2013 die Bundesärztekammer darauf hingewiesen. Daraufhin wurde eine Richtlinienkommission, jedoch ohne die gesetzlich vorgeschriebene Beteiligung von Patientenvertretern (in diesem Fall Lebendorganspendern) ins Leben gerufen, die entsprechende Richtlinien erarbeiten soll. Die Veröffebtlichung ist für Ende 2017 geplant. Ob diese Richtlinien nur die gesetzlich geforderte Nachsorgedokumentation, oder aber auch die Evaluation von zukünftigen Spendern umfassen werden, bleibt abzuwarten. Letzteres wäre unbedingt angezeigt.

     

     

    Für die Nierenlebendspende gibt es also bis auf weiteres nur die oben genannten nicht zwingend verbindlichen „Leitlinien“. Neben den KDIGO-Guidelines zur Nierenfunktion, gibt es "ERBP-Leitlinien zur Evaluation von Nierenspendern und Empfängern sowie zur perioperativen Versorgung" (S. ii48 Pkt. 3.6), welche 2013 veröffentlicht wurden und auch in deutscher Sprache (S. 19 Pkt. 3.6) vorliegen. Bis zum 50. Lebensjahr wird dort eine Nierenfunktion vor der Spende von wenigsten 80 ml/min als ausreichend angesehen. Dies, obwohl die altersgemäße "untere normale Grenze" deutlich höher liegt, siehe Grafik.

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    Es werden also gemäß den ERBP-Leitlinien Menschen zur Spende zugelassen, deren Nierenfunktion mit 80 ml/min bereits deutlich unterhalb des Normbereichs liegen. Dieser fahrlässigen Grenzbewertung ist entschieden entgegen zu treten.

     

    Nach der herrschenden Lehrmeinung erholt sich die Nierenfunktion nach der Nierenlebendspende auf ca. 70 % der ursprünglichen Funktion. Die ERBP-Leitlinien erlauben also, dass ein Spender nach Entnahme der Niere bei einer unteren Grenze von GFR = 80 ml/min nach der Spende einen GFR von 56 ml/min (70 %) hat. Damit fällt er gemäß den KDIGO-Guidelines unter das Stadium III einer Nierenerkrankung (CKD III). Abweichungen von der 70 %-Norm sind zudem üblich. Es ist durchaus möglich, dass die verbleibende Niere deutlich weniger als 70 % der ursprünglichen Leistung übernimmt. Vorhersagen sind schwierig.

     

    Noch drastischer ist das Ergebnis bei höheren Altersstufen und dann möglichweise geringeren GFR vor der Spende. Auf die kognitiven und kardiovaskulären Folgen einer erniedrigten Nierenfunktion und der damit verbundenen geringeren Lebenserwartung, haben wir bereits hingewiesen. Bei einem 80jährigen Spender mit einem zugelassenen GFR von 50 ml/min würde nach der Spende ein GFR von 35 ml/min zu erwarten sein.

     

    Die ERBP-Leitlinien "erlauben" es also der Transplantationsmedizin Menschen nierenkrank (CKD III) zu operieren und Menschen höheren Alters, die bereits nierenkrank sind (zugelassene GFR < 60ml/min), dennoch zur Spende zuzulassen.

     

    Man sollte von verantwortungsvollen Medizinern erwarten, dass sie selbst auferlegte Grenzen (KDIGO) mit selbst auferlegten Empfehlungen (ERBP) einhalten. Die seit 2013 gültigen ERBP-Leitlinien missachten aber die Definition von CKD III als grundsätzlich nierenkrank.

     

     

    Amsterdamer Leitlinien

     

    Weiterhin gibt es seit 2005 die sogenannten "Amsterdamer Leitlinien" (zurückgehend auf ein Expertentreffen vom 01. bis 04. April 2004, A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor: Data and Medical Guidelines, Transplantation 2005;79: S53–S66). Diese sehen als untere Grenze vor:

     

    Eine GFR <80ml/min oder 2 SD unter der Norm (in Bezug auf Alter, Geschlecht, Körperoberfläche bezogen auf 1,73 m2) schließt eine Spende aus.

     

    Laut Literatur (Kher et al., The living kidney donor evaluation: focus on renal issues, CJASN February 14, 2012 vol. 7 no. 2 366-371) ergäbe sich somit ein altersabhängiger Mindest-GFR (2 SD = 2fache Standardabweichung von der Norm) vor der Spende wie folgt:

     

     

     

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    Die Amsterdamer Leitlinien sind also bis zur Altersstufe 65 strenger. Dies ist zu begrüßen. Erst ab dieser Alterstufe wird ein GFR < 60 ml/min nach Spende für akzeptabel gehalten (78 ml/min x 70 % = 54,6 ml/min). Wir halten dies grundsätzlich für falsch, da dann auch formal das Stadium einer Nierenkrankheit erreicht ist. Die Symptomatik bestätigt dies im Übrigen. Auch ist die Zulassung von Menschen mit einer zweifachen Standardabweichung von der altersgerechten normwertigen Nierenfunktion äußerst fraglich.

     

     

    Rechtsprechung zu medizinischen Leitlinien

     

    Das "unverbindliche" Wesen der medizinischen Leitlinie erlaubt es Ärzten von Leitlinien in begründeten Einzelfällen abzuweichen. Dies macht es juristisch schwieriger, Behandlungsfehler zu erkennen und diesen nachzugehen.

     

    Urteil des Bundesgerichtshofs vom 15.04.2014 – VI ZR 382/12 –

    In seinem aktuellen Urteil vom 15.04.2014 bestätigt der Bundesgerichtshof (BGH) seine bisherige Rechtsprechung zur Frage der rechtlichen Verbindlichkeit von Leitlinien und führt aus:

     

    „Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. ... Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten.“

     

    Rechtsanwalt Torsten Nölling schreibt dazu (siehe auch: GMS Mitteilungen aus der AWMF):

     

    Zusammengefasst bleibt es daher auch nach dem aktuellen Urteil des BGH bei der bekannten rechtlichen Einordnung von Leitlinien. Diese sind nicht aus sich heraus rechtlich verbindlich. Ihr Inhalt kann für eine konkrete Behandlung medizinisch und rechtlich verbindlich sein, sofern und soweit die Empfehlung der Leitlinie dem aktuellen medizinischen Standard entspricht und die Empfehlungen der Leitlinie auf den konkreten Behandlungsfall anwendbar sind. Ärztinnen und Ärzte sollten daher Kenntnis von aktuellen Leitlinien haben und die dortigen Empfehlungen – kritisch auf ihre Übertragbarkeit auf den konkreten Behandlungsfall geprüft – befolgen, sofern und soweit diese dem aktuellen medizinische Standard entsprechen. Insoweit unterscheiden sich Leitlinien nicht von sonstigen Erkenntnisquellen, die Ärztinnen und Ärzten zum Zwecke der Fortbildung zur Verfügung stehen.

     

    Transplantationsmediziner sind damit jedoch gut beraten, die KDIGO-Guidelines hinsichtlich der CKD-Definitionen zu beachten und eine Mindestnierenfunktion altersunabhängig von 60 ml/min nach der Spende anzustreben. Besser noch, die Amsterdamer Leitlinien einzuhalten. Hierzu sollte die 70 %-Regel mit einem Sicherheitsaufschlag zur Prognose stringent zur Anwendung kommen. Sollte es dann dennoch zur Unterschreitung der 60 ml/min-Grenze kommen, ist von einem unvorhersehbaren "Unfallereignis" im Sinne des SGB VII auszugehen. Dazu mehr auf der nächsten Seite. Auf unsere Evaluationsempfehlungen und die dort angegeben Altersgrenzen (Nierenfunktionsunabhängig) sei hier noch einmal ausdrücklich hingewiesen.

     

    Verbindliche Richtlinien, die die medizinischen Grenzen und die gesundheitlichen Folgen einer Grenzüberschreitung berücksichtigen, sind unbedingt erforderlich und durch die Bundesärztekammer kurzfristig (Stand: Februar 2016) angekündigt.

     

    Sozialversicherungsrechtlich hingegen wird die Grenzüberschreitung laut eines Bescheids von 2015 zumindest von der Unfallkasse NRW leitlinienkonform eindeutig als krankhafte Nierenfunktionsstörung bewertet. Siehe dazu nächste Seite.

     

    (Nierenfunktion - versicherungsrechtlich hier oder oben rechts klicken >).

     

    Bearbeitet: Ralf Zietz, 1. Vorsitzender IGN e. V.

    Redaktion: Martin Wittke, Rechtsanwalt und Beirat IGN e. V., Gisela Müller-Przybysz, 2. Vorsitzende IGN e. V.

     

     

    Informationen zu ERBP (European Renal Best Practice): www.european-renal-best-practice.org

  • Nierenfunktion - Versicherungsrechtlich

     

     

    Zusammenfassung:

     

    Behinderung gem. SGB IX

     

    Nach Verlust einer Niere ist ein Spender versorgungsrechtlich als behindert einzustufen und hat Anspruch auf Anerkennung eines GdB (= Grad der Behinderung).

     

    Die entsprechenden Bescheide der Versorgungsämter lauten in etwa so:

     

    Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere bei Gesundheit der anderen Niere: GdB 25

     

    Kommt es jedoch zusätzlich zur eingeschränkten Nierenfunktion der verbleibenden Niere nach der Spende, kann ein höherer GdB in Abhängigkeit der Schwere der Funktionseinschränkung zuerkannt werden.

     

    Gesetzliche Unfallversicherung gemäß SGB VII

     

    Ein Bescheid aus 2015 der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen (AZ 2012.046558 – 11F74) stellt klar:

     

    Unterhalb einer Nierenfunktion von 60 ml/min nach einer Nierenlebendspende ist der Spender unfallversicherungsrechtlich zudem erwerbsgemindert (Minderung der Erwerbsfähigkeit / MdE mindestens 20 %) und hat Anspruch auf eine entsprechende Unfallrente.

     

    Generell stellt ein Funktionsverlust nach Nierenspende nach unserer Auffassung auch oberhalb von 60 ml/min einen versicherungsrechtlichen Unfallschaden dar.

     

    Herleitung:

     

    Versorgungsrechtlicher Anspruch

     

    Mit dem Grad der Behinderung wird die Beeinträchtigung in allen Lebensbereichen definiert. Der Verlust einer Niere führt grundsätzlich zu einem GdB von 25. Ist die verbleibenden Nierenfunktion, wie häufig nach einer Nierenlebendspende, eingeschränkt, kann ein höherer GdB zuerkannt werden.

     

    Zusammen mit ggf. weiteren Erkrankungen kann dies zu einem GdB führen, der weitere Ansprüche wie eine vorzeitige Altersrente oder steuerrechtliche Vergünstigungen zur Folge haben kann. Der Antrag auf die Anerkennung eines GdB ist bei den zuständigen Versorgungsämtern der (Land-)Kreise oder Städte zu stellen.

     

     

    Ein Unfallkassen-Bescheid ergibt Klarheit

     

    Vom Grad der Behinderung (GdB) ist die "Minderung der Erwerbsfähigkeit" (MdE) zu unterscheiden. Die MdE definiert die Beeinträchtigung im Erwerbsleben.

     

    Ein Bescheid aus 2015 der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen (Aktenzeichen 2012.046558 - 11F74) lautet:

     

    „…das Ereignis vom XX.XX.201X wird als Arbeitsunfall anerkannt. Ein Anspruch auf Rente auf unbestimmte Zeit besteht ab dem XX.XX.201X nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 20 v. H. in Höhe von zurzeit XXX € monatlich.

     

    Begründung: Als Folge Ihres Unfalls werden anerkannt: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3“

     

    Als „Ereignis“ wird hier eine Nierenlebendspende bezeichnet. Damit ist klar:

     

    Ein Nierenlebendspender, der nach dem Verlust einer Niere mit einer Nierenrestfunktion von weniger als 60 ml/min leben muss, hat – altersunabhängig – Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Unfallkasse. Es wurde eine MdE von 20 anerkannt. Die Rente wird ab dem Tag nach der Nierenlebendspende gezahlt.

     

    Da bisher seitens der evaluierenden Transplantationsmediziner von Funktionsgrenzen ausgegangen wird, die sehr häufig sofort nach Entnahme einer Niere oder später zu einer Restfunktion der verbleibenden Niere von weniger als 60 ml/min führen, sollte dieser Bescheid zu einer drastischen Änderung der Evaluation und Aufklärung von Nierenlebendspendern führen.

     

    Zahlreiche Nierenlebendspender betroffen

     

    Zur Zeit sind je nach Quelle zwischen 12 % und 45 % der Spender auf Grund der zu niedrigen Nierenfunktion nierenkrank (GFR < 60 ml/min = CKD III) und leiden zum großen Teil an den entsprechenden Folgen wie Leistungsverlust, schnellere Ermüdung oder dauerhafte Müdigkeit und Erschöpfung, Hypertonus und sonstige kardiovaskulärer Erkrankungen, die auch zu einem signifikanten Anstieg der Sterberate (Studie hier) unter ehedem gesunden Spender führen. Eine zunehmende Nierenschwäche bzw. Nierenerkrankung kann zu „fatigueartigen Symptomen“ führen, ähnlich dem sogenannten Chronic Fatigue Syndrom (Studie hier).

     

    Nicht alle Nierenlebendspender haben klare Ansprüche

     

    In Deutschland können diese Spender gesetzliche Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen. Für Spender, die formal einer Nierenfunktion oberhalb von 60 ml/min haben, ist trotz spürbarer Leistungsminderung und weiterer Einschränkungen der Nachweis eines "Unfallschadens" durch die Nierenlebendspende dennoch möglich, da es auf die individuellen Folgen des Nierenverlustes ankommt. Gerade im Grenzbereich werden je nach Messmethode und Berechnungsformel Nierenfunktionswerte knapp unter und über 60 ml/min ermittelt. Im Zweifel sollte eine Berechnung mit der sogenannten MDRD-Formel durchgeführt werden, da diese laut zweier Studien ausdrücklich für die Verwendung bei Nierenlebendspendern empfohlen wird. (Studie 1 und Studie 2 dazu). Die neuere CKD-EPI-Formel liefert auch realitätsnahe Ergebnisse und wird als die exaktere Methode bezeichnet.

     

    Jeder Fall wird individuell beurteilt und die einzelnen Sachbearbeiter der verschiedenen Unfallkassen und Berufsgenossenschaften werden vermutlich nicht jede Nierenfunktion von unter 60 ml/min nach einer Nierenlebendspende freiwillig als "nierenkrank" einstufen und einen entsprechenden Bescheid mit einem Rentenanspruch erlassen. Eine eindeutige nephrologische Diagnose nach den KDIGO-Kriterien ist allerdings nicht widerlegbar. Allerdings schließt das nach unserer Auffassung auch nicht den Regulierungsanspruch als Unfallschaden aus, wenn die Restnierenfunktion über 60 ml/min beträgt. Denn es entsteht immer ein individueller Schaden. Hier ist anwaltliche Hilfe erforderlich. Wir beraten hierzu gerne. In der Praxis ist die Auseinandersetzung mit den Unfallkassen in erheblicher Weise zeit- und kostenintensiv, da diese bemüht sind, jeden Anspruch abzuwehren.

     

    Fazit

     

    Die Entnahme einer Niere führt also nicht nur zur versorgungsrechtlichen Behinderung nach dem SGB IX (GdB 25), sondern, sofern nach der Nierenentnahme sofort 60 ml/min (CKD III) unterschritten werden und nach unserer Auffassung auch wenn später das Stadium III (CKD III) einer Nierenerkrankung erreicht wird, zur unfallversicherungsrechtlichen Erwerbsminderung (MdE mindestens 20) mit entsprechendem Rentenanspruch gemäß dem SGB VII (Bescheid der Unfallkasse NRW (AZ 2012.046558 – 11F74).

     

    Aber generell stellt ein Funktionsverlust nach Nierenspende nach unserer Auffassung einen versicherungsrechtlichen Unfallschaden dar. Jeder Funktionsverlust führt zu gesundheitlichen ansteigenden Risiken und ist somit eine Beschädigung. Das wird seitens der Transplantationskliniken natürlich heftig bestritten, obwohl es dennoch Empfehlungen zur Ernährungs- und Verhaltensumstellung gibt.

     

    Diese Fakten gehören in die Aufklärung der Kliniken.

     

    (Nierenfunktion - Zusammenfassung hier oder oben recht klicken >)

     

    Bearbeitet: Ralf Zietz, 1. Vorsitzender IGN e. V.

    Redaktion: Martin Wittke, Rechtsanwalt und Beirat IGN e. V., Gisela Müller-Przybysz, 2. Vorsitzende IGN e. V, Christiane Geuer, Vorsitzende Ausschuß gesundheitliche Risiken IGN e. V.

  • Nierenfunktion nach Spende - Zusammenfassung und Konsequenzen

     

     

    Nierenfunktion - Medizinisch

     

    Der Funktionsverlust durch eine Nierenlebendspende muss in der Medizin genauso gemessen und bewertet werden, wie der Verlust der Nierenfunktion durch eine Nierenerkrankung.

     

    Nierenfunktion - Medizinrechtlich

     

    Die Grenzwerte für die Definition einer Nierenerkrankung gemäß KDIGO werden von den ERBP-Evaluationsleitlinien nicht beachtet. So können Spender nach dieser „Leitlinie“ nierenkrank operiert werden. Die Amsterdamer Leitlinien sind strenger und sollten daher für die Altersstufen bis 65 maßgeblich sein.

     

    Nierenfunktion - Versicherungsechtlich

     

    Nach Verlust einer Niere ist ein Spender versorgungsrechtlich als behindert einzustufen und hat Anspruch auf Anerkennung eines GdB. Unterhalb einer Nierenfunktion von 60 ml/min nach einer Nierenlebendspende ist der Spender unfallversicherungsrechtlich erwerbsgemindert und hat Anspruch auf eine entsprechende Unfallrente. Generell stellt ein Funktionsverlust nach Nierenspende nach unserer Auffassung auch oberhalb von 60 ml/min einen versicherungsrechtlichen Unfallschaden dar.

     

    Schlussbetrachtung:

     

    Transplantationsgesetz

     

    Der gesundheitliche Zustand vieler Spender zeigt, dass es sich bei den Definitionen der Nierenfunktionsstufen nicht nur um theoretische Überlegungen handelt. Vielen Spendern geht es körperlich schlecht. Die Vergabe eines GdB von 25 für den Verlust einer Niere spiegelt eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung dar. Auch wenn die unmittelbaren Folgen in vielen Fällen zunächst weniger spürbar sein sollten, stellt auch die Aussicht auf einen früheren Eintritt in ein Stadium der Nierenerkrankung (CKD III) im weiteren Lebensverlauf eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung dar.

     

    Ist bei der Entnahme der Niere absehbar, dass nach der Nierenlebendspende eine Restnierenfunktion von unter 60 ml/min erreicht wird, führt der Eingriff ebenfalls zu einer schweren Beeinträchtigung der Gesundheit. Der Spender wird mit spürbaren gesundheitlichen Folgen konfrontiert. Die anzuerkennende Erwerbsminderung gemäß SGB VII (MdE der Unfallkassen/Berufsgenossenschaften) spiegelt den Leistungsverlust oft dennoch nur unzureichend wieder.

     

    Zudem führt jeder Nierenfunktionsverlust zu gesundheitlichen ansteigenden Risiken und ist somit eine Beschädigung.

     

    Verstößt die Nierenlebendspende also gegen das Transplantationsgesetz? Wir sagen "Ja". Daher lautet unsere These:

     

    Die Entnahme einer Niere bei einem lebenden Spender zum Zwecke der Organspende ist ein Verstoß gegen § 8 (1) 1. c.) des geltenden Transplantationsgesetzes und damit rechtswidrig.

     

    Denn dort heißt es:

    1) Die Entnahme von Organen oder Geweben zum Zwecke der Übertragung auf andere ist bei einer lebenden Person, soweit in § 8a nichts Abweichendes bestimmt ist, nur zulässig, wenn

                    1.            die Person

                                   a) volljährig und einwilligungsfähig ist,

                                   b) nach Absatz 2 Satz 1 und 2 aufgeklärt worden ist und in die Entnahme eingewilligt hat,

                                   c) nach ärztlicher Beurteilung als Spender geeignet ist und voraussichtlich nicht über das Operationsrisiko hinaus gefährdet oder über die unmittelbaren Folgen der Entnahme hinaus gesundheitlich schwer beeinträchtigt wird,

     

    Anders als bei der Leberlebendspende, bei der der entnommene Teil des Organs vollständig nachwächst, verliert der Nierenlebendspender dauerhaft Nierengewebe. Der in der Theorie und nur im Idealfall eintretende Umstand, dass die verbleibende Niere nach einem mitunter spürbaren Prozess der Anpassung ca. 70 % der ursprünglichen Gesamtleistung übernimmt, reicht nicht aus um die gesetzlichen Forderungen nach voraussichtlicher Nichtbeeinträchtigung des Spenders zu erfüllen. Denn nicht nur voraussichtlich, sondern ganz sicher wird die Nierenfunktion mit allen damit verbundenen Risiken abgesenkt. In beinahe der Hälfte der Fälle (SOL-DHR 2011) kommt es zum Stadium einer Nierenerkrankung (CKD III).

     

    Exkurs

     

    An dieser Stelle betonen wir ausdrücklich noch einmal: Dass ein Spender in CKD III nicht mit einem "normalen" Nierenpatienten mit CKD III gleichzusetzen ist, wie vielfach von Transplantationsmedizinern behauptet, wird durch keine Studienlage oder Fachveröffentlichung unterstützt.

     

    In der Nierenlebendspende gibt es einen erheblichen Mangel an Langzeitstudien. Meist beziehen sich Studien auf Nachbeobachtungszeiträume von ca. einem bis 5 Jahre und in nahezu allen Fällen beträgt die Follow-Up Verlustrate 25 - 50 % und tatsächlich sind die Daten der Lebensqualität der verbliebenen Spender nach Spende schlechter, als öffentlich zugegeben. Schon Anfang der 90er Jahre wurde dieser Umstand (der sich bis heute leider nicht geändert hat) als disqualifizierend für die gesamte Studienlage gewertet:

     

    "It is, therefore, highly regrettable that noregistry of the donors has been established. Most of the studies on the risk of organ donation are retrospective and incomplete, as many donors are lost to follow-up or refuse to participate in the study. According to established clinical epidemiology theory, studies on the course of a disease are suspect if 10 % of the original population cohort is lost and studies with a loss of more than 20 % are probably not worth reading. (Department of Clinical Epidemiology, McMaster University 1981)"

     

    Medical Risk and Benefit in Renal Donors: The Use of Living Donation Reconsidered von P. Michielsen 1991, Springerverlag Heidelberg

     

    In Kurzform übersetzt bedeutet dies, dass Studien, die eine Follow-Up Verlustrate von über 20 % haben, es wahrscheinlich nicht wert sind, gelesen zu werden. Spenderstudien sind leider in den meisten Fällen nicht vollständig, retrospektiv und haben hohe Follow-Up Verlustraten. Auch sagt Michielsen, das es sehr zu bedauern ist, dass kein Lebendspenderegister etabliert wurde.

     

    Tatsächlich ist die Sachlage auch ein Vierteljahrhundert nach diesem Artikel nahezu unverändert. Kein ernstzunehmendes Lebendspenderegister existiert (Schweiz ausgenommen), die Follow-Up Verlustraten sind ähnlich hoch und retrospektiv und damit wegen fehlender Basisdaten nicht verwertbar. Eigentlich sind alle sogenannten Langzeitstudien daher unzulänglich.

     

    Diese Umstände in Betracht ziehend, ist es höchst unverständlich, wie Transplantationsmediziner selbstbewusst behaupten können, dass eine Reduktion der Nierenfunktion bei einem Spender nicht die gleichen Implikationen hat, wie bei einem "normalen" Nierenkranken. Auch das Argument, dass bei "normalen" Nierenkranken die beeinträchtigenden Symptome erst später einsetzen, ist wissenschaftlich absurd. Denn niemand weiß, wie sich eine schlagartige Reduktion der Nierenfunktion durch Spende gegenüber einer schleichenden Reduktion (und möglichen Adaption)  bei "normalen" Nierenkranken auswirkt.

     

    Konsequenzen

     

    Als Konsequenz müsste sich hieraus ein sofortiger Stopp der Praxis der Nierenlebendspende ergeben.

     

    Dies ist politisch nicht gewollt. Und auch wir halten die Nierenlebendspende in Ausnahmefällen für eine mögliche Behandlungsoption. Zumindest aber ist eine juristisch-ethische Diskussion dazu überfällig.

     

    Um jedoch den größtmöglichen Schutz der Nierenlebendspender zu erreichen, sind folgende Maßnahmen erforderlich:

    • Sicher stellen, dass nach der Nierenlebendspende eine Restfunktion von deutlich über 60 ml/min vorhanden ist
    • Aufklären über die dauerhaften gesundheitlichen Risiken aus Nierenfunktionsverlust, wie kardiovaskuläre Erkrankungen, früherer Tod
    • Aufklären über die möglichen körperlichen Folgen aus Nierenfunktionsverlust, wie Leistungsverlust und Müdigkeit, kognitive Einschränkungen und fatigueartige Symptome
    • Aufklären über die versorgungs- und versicherungsrechtlichen Konsequenzen. Dazu gehört auch die Tatsache, dass trotz Gesetzesnovellierung der Versicherungsschutz der Spender nicht garantiert ist: So versuchen in vielen Fällen Krankenkassen Reha-Maßnahmen nach der Spende nicht zu genehmigen und Unfallkassen bemühen sich ohne Ausnahme sehr, Beschädigungen nicht anzuerkennen

     

    Ansonsten verweisen wir hier auf unsere Evaluationsempfehlungen.

     

    Die Öffentlichkeit muss zur Kenntnis nehmen:

     

    Es werden gesunde Menschen zum Wohle kranker Menschen beschädigt. Hierüber und über die versicherungsrechtlichen Konsequenzen wird nach wie vor regelmäßig nicht angemessen aufgeklärt.

     

     

    Bearbeitet: Ralf Zietz, 1. Vorsitzender IGN e. V., Christiane Geuer, Vorsitzende Ausschuß gesundheitliche Risiken IGN e. V.

    Redaktion: Martin Wittke, Rechtsanwalt und Beirat IGN e. V., Gisela Müller-Przybysz, 2. Vorsitzende IGN e. V.

     

     

     

     

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