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behandlungsbedürftige Komplikationen

  • Unfallversicherung - Krankenversicherung

     

    Komplikationen und Leistungsabgrenzung

     

    Auf den nächsten Seiten zeigen wir regelmäßig zu erwartenden Beeinträchtigungen als Folge einer Organlebendspende, insbesondere der Nierenlebendspende. Die Grundlage hierfür ist das Rundschreiben 0088/2013 vom 01. März 2013 der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und das zugehörige Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom 12. September 2012.

     

    Im Zuge der gesetzlichen Neuregelung der Absicherung von Organlebendspendern, haben sich die Spitzen der Unfallversicherungen und der Krankenkassen auf bestimmte Eckpunkte, welche die Gesundheit der Lebendspender betreffen, geeinigt. Es handelt sich hierbei um Aussagen zur Verweildauer im Krankenhaus nach der Spende, zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit und zu möglichen gesundheitlichen Folgen.

     

    Es werden die regelmäßig zu erwartenden Folgen und behandlungsbedürftige Komplikationen definiert. Wir stellen beide Papiere zum Download bereit. Nierenlebendspender können diese bei Ärzten vorlegen, um deutlich zu machen, dass die vorgetragenen Beschwerden mit der Nierenlebendspende im Zusammenhang stehen. Ebenso hilfreich sind diese Unterlagen bei der Auseinandersetzung mit Unfall- und Krankenkassen. Schließlich sind sie das Ergebnis der Sitzung der Vertreter beider Spitzenverbände.

     

     

    Vergleich mit der ärztlichen Aufklärung

     

    Menschen, die sich mit dem Gedanken beschäftigen, einem kranken Angehörigen durch eine Nierenlebendspende zu helfen, können diese Feststellungen der Versicherungsträger mit den Inhalten der ärztlichen Aufklärung vergleichen und somit ihre Entscheidungsbasis für oder gegen die Spende erweitern. Somit helfen wir mit der Bereitstellung dieser Unterlagen, die regelmäßig vorhandene Informationsasymmetrie zwischen Transplantationsmedizinern und potentiellen Lebendspendern abzubauen.

     

     

  • Rundschreiben DGUV - 0088/2013 vom 01.03.2013 - Teil 1

     

    Download Rundschreiben

     

     

    Am 06. November 2012 trafen sich Vertreter der Spitzenverbände der Krankenversicherungen (KV) und Unfallversicherungen (UV) zu einer Besprechung über diverse Themenkreise. Das zugehörige Protokoll der Sitzung ist vom 01. März 2013.

     

    Ein Thema (im Protokoll unter TOP 7) trägt den Titel "Verfahrensempfehlung Transplantationsgesetz". Dort wurde vereinbart, dass bis zur Erarbeitung gemeinsamer Empfehlungen, Fälle mit Abstimmungsbedarf ("Fälle"sind z. B. Nierenlebendspender mit Folgeerkrankungen), eine Klärung "bilateral" herbeigeführt werden soll. Dies stellt gegenüber der bisherigen Praxis, trotz prinzipiell auch bisher vorhandener Vorleistungspflicht, erkrankte Lebendspender regelmäßig an den jeweils anderen Versicherungsträger zu verweisen, einen Fortschritt da.

     

    Es wird festgestellt, dass der grundsätzliche Anspruch des Organlebendspenders bei komplikationslosem Verlauf der Spende für die Behandlungskosten inkl. Vor- und Nachbetreuung und Lohnersatzleistungen für die eintretende vorübergehende Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenversicherung des Organempfängers besteht.

     

    Treten hingegen beim Lebendorganspender gesundheitliche Schäden auf, die im Zusammenhang mit der Spende stehen, die über die regelmäßigen durch die Krankenkasse des Empfängers abgedeckten Beeinträchtigungen hinausgehen, werden die damit verbundenen Kosten von der Unfallkasse des Bundeslandes, in dem die Organspende durchgeführt wurde, getragen.

     

    Diese Regelung gilt auch rückwirkend für Organlebendspender, die seit Einführung des Transplantationsgesetzes 1997 gespendet haben. Ein Leistungsanspruch kann aus Gründen der Rechtssicherheit, die auch für die Versicherungträger gelten muss, nur für die Zukunft seine Wirkung entfalten, also frühestens ab der Novellierung des TPG zum 01. August 2012.

     

    Um die Abgrenzung der regelmäßigen und der darüber hinausgehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen definieren zu können, wurde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines entsprechenden Gutachtens beauftragt.

     

    Die Zusammenfassung des Protokolls für den Bereich Nierenlebendspende folgt auf der nächsten Seite:

     

     

  • Rundschreiben DGUV - 0088/2013 vom 01.03.2013 - Teil 2

     

    Download Rundschreiben

     

     

    Fortsetzung Rundschreiben

     

    Komplikationsloser Verlauf (Leistung durch KV des Empfängers)

    Stationärer Aufenthalt

    bis 10 Tage

    Arbeitsunfähigkeit leichte / mittlere schwere Tätigkeit

    bis 6 Wochen

    Arbeitsunfähigkeit schwere Tätigkeit

    bis 12 Wochen

     

     

    Behandlungsbedürftige Komplikationen (Leistung Landes-UV) lt. Gutachten grob 10 % der Spender)

    • mittelgradige eingeschränkte Nierenfunktion, welche dem Stadium einer chronischen Nierenkrankheit entspricht

     

    Anmerkung: Es wird anerkannt, dass der Verlust einer Niere zur Niereninsuffizienz führen kann. Gemäß Studienlage ist ca. 23 % bis ca. 45 % der Nierenlebendspender dauerhaft niereninsuffizient, was auch zu "fatigueartigen Symptomen" führen kann!

     

    • operationsbedingte Schädigungen, wie z. B. Blutungen, Harnweginfektionen, Wundinfektionen, Narbenbrüche, Thrombosen, Lungenembolien, Pneumonien oder anästhesiebedingt.
    • eingriffsbedingte Komplikationen, die insbesondere Organe betreffen, die anatomisch an die Niere angrenzen oder im Bereich des operativen Zugangsweges liegen und dadurch in besonderer Weise gefährdet sind (z. B. Verletzungen des Rippenfells und der Lunge mit der Folge eines Pneumothorax, Verletzungen des Darms oder der Leber, Verletzungen von Nervenfasern in der Bauchwand mit der Folge einer umschriebenen Bauchwandlähmung)

     

    Anmerkung: Hierzu gehört auch die mögliche Verletzung der Nebenniere, vermutlich mit der Folge an Adrenalfatigue zu erkranken. Nicht aufgeführt wird im Protokoll, dass laut Gutachten zahlreiche Spender (19 - 26 %) innerhalb der ersten drei Jahre an Bluthochdruck erkranken.

     

    Die angegebene Komplikationsquote von 10 % macht deutlich, dass eine Nierenlebendspende mit hohen Risiken behaftet ist und daher sehr gut überlegt sein muss.

     

     

    Anmerkung: Damit wird zum ersten Mal offiziell anerkannt, dass es durch die Nierenlebendspende zur chronischen Erschöpfung und Müdigkeit kommen kann.

    Das Chronic-Fatigue-Syndrom (auch Myalgische Enzephalomyelitis ME) gilt als eigenständiges Krankheitsbild mit eigenem ICD-10-Code (G93.3), ist jedoch schwierig von Fatigue als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen abzugrenzen. "Fatigue" alleine wird beispielsweise als Nebenerkrankung bei Krebs und Multipler Sklerose beschrieben und in Deutschland, abweichend vom internationalen Sprachgebrauch, als "Fatigue-Syndrom" bezeichnet. Ebenfalls ist "Fatigue" eine allgemein anerkannte Nebenwirkung der chronischen Nierenerkrankung.


    Eindeutig gemeinsam ist bei allem Genannten, dass eine anhaltende Müdigkeit, Fatigue oder Erschöpfung die Lebensqualität beeinträchtigt. Die genauen Zusammenhänge sind nach wie vor unklar. Auch lässt sich diese Erkrankung nur sehr schwierig im Blutbild nachweisen. Die Lehrmeinungen reichen von einer Veränderung im Immun- und Hormonsystem bis hin zu psychischen Ursachen. Letztere Meinung wird von der Transplantationsmedizin vertreten, sofern sie diese Erkrankung überhaupt anerkennt. Somit geht man dem eigentlich notwendigen Eingeständnis aus dem Weg, sehr viele Spender durch die Nierenentnahme (Stichwort Hormon- und Immunsystem, Nierenunterfunktion!) körperlich krank zu operieren.

     

    Fakt ist, es handelt sich um eine körperlich spürbare starke Beeinträchtigung des Alltags, die bei jedem Betroffenen unterschiedlich stark und auch intervallartig auftreten kann. Zahlreiche Nierenlebendspender berichten von dieser Erkrankung, fanden aber bisher kaum Gehör bzw. Akzeptanz. "Fatigue" wird, wie oben erwähnt, auch als Folge einer Nierenschwäche beschrieben. Allerdings berichten auch Nierenlebendspender mit keiner oder nur geringer Nierenfunktionseinschränkung von diesen Symptomen.

     

    Wir sprechen im Kontext zur Nierenlebendspende zur Abgrenzung zum "Fatigue-Syndrom" bewusst von "fatigueartigen Symptomen" und haben dies hier veröffentlicht. Die genannte Quote von 5 % ist nach unserer Auffassung deutlich zu niedrig, da wir davon ausgehen, dass jeder Funktionsverlust zu Einschränkungen führt, obgleich diese bei der Mehrheit der Spender gar nicht oder kaum spürbar sind, bzw. individuell als erträglich empfunden werden.

     

    Die wesentlichen Aussagen des Gutachtens des MDK aus Sicht der Nierenlebendspender zeigen wir auf den nächsten Seiten.

     

     

  • Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 12. September 2012 - Teil 1

     

    Download Gutachten

     

     

    Kurze Zusammenfassung:

     

    Todesfälle nach Nierenlebendspende

    Verstorben im

    2011

    2010

    2009

    2008

    1. Jahr nach Spende

    2

    2

    0

    0

    2. Jahr nach Spende

    2

    1

    0

    0

    3. Jahr nach Spende

    1

    0

    0

     

    Für 2012 ergänzen wir (Quelle "SQG") wie folgt:

    Im 1. Jahr nach Spende      1

    Im 2. Jahr nach Spende      3

    Im 3. Jahr nach Spende      2

     

    Anmerkung: Mit steigender Zahl an Nierenlebendspenden ist auch ein Anstieg der Todesfälle bis zu drei Jahre nach der Spende zu beobachten. Dies deutet möglicherweise auf eine Aufweichung der Evaluationskriterien hin, da wirklich kerngesunde zur Spende geeignete Menschen nicht an einer Nierenspende versterben sollten. Todesursachen sind häufig kardiovaskulärer Erkrankungen, eine typische Folgeerkrankung einer Niereninsuffizienz.

     

    Nierenunterfunktion nach Lebendspende

    Das Gutachten stellt fest, dass laut der ausgewerteten Studien und Daten, ein nicht zu quantifizierender Teil der Nierenlebendspender eine als "mittelgradig" einzustufende eingeschränkte Nierenfunktion hat, die dem Stadium 3 (CKD III) einer chronischen Nierenkrankheit entspricht. Die vorgetragenen körperlichen und geistigen Leistungseinbußen werden im Gutachten zwar als mit einer "gewissen Häufigkeit angegeben" anerkannt, der Zusammenhang zur Nierenfunktion wird als nicht ermittelbar eingestuft.

     

    Anmerkung: Leider wurden entsprechende Studien, wie z. B. Fehrman-Ekholm et al, 2010 (23 % der Spender CKD III), die über die Verteilung der Spender über die Nierenfunktionsstadien Aussagen treffen, nicht berücksichtigt. Sonst wäre aufgefallen, dass ein im Übrigen bekannter Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und verminderter Leistungsfähigkeit auch bei Nierenlebendspendern sehr wahrscheinlich ist. Dieser Zusammenhang wird bei nierenkranken Menschen nicht in Abrede gestellt. Nierenlebendspender mit entsprechend verminderter Nierenfunktion hingegen werden als "psychisch beeinträchtigt" qualifiziert.

     

    Dies ist für uns unerträglich!

     

    Lesen Sie auf der nächsten Seite die deutlichen gutachterlichen Aussagen des MDK zum Bluthochdruck nach Nierenlebendspende.

  • Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 12. September 2012 - Teil 2

     

    Download Gutachten

     

     

    Fortsetzung Zusammenfassung

     

    Bluthochdruck

     

    Während die Daten aus dem Schweizer SOL-DHR keinen direkten Zusammenhang zwischen der Nierenentnahme und danach auftretenden Bluthochdruck vermuten lassen, legen dies die Daten des deutschen AQUA Instituts hingegen "dringend nahe", so der Wortlaut im Gutachten. Als "hochgradig auffällig" bezeichnet das Gutachten, dass innerhalb eines Jahres nach der Nierenentnahme 20 % der Spender einen behandlungsbedürftigen Bluthochdruck entwickeln. Ein ähnlich sprunghafter Anstieg sei nicht in der Vergleichsbevölkerung zu erwarten. Fazit: Bei ca. 20 % der Spender ist der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Nierenentnahme indiziert.

    Nach Nierenlebendspende neu aufgetretener Bluthochdruck

    Datenjahr

    2011

    2010

    2009

    2008

    1. Jahr n. Spende

    18,9 %

    20,0 %

    19,02 %

    16,91 %

    2. Jahr n. Spende

    24,4 %

    22,4 %

    19,36 %

    21,97 %

    3. Jahr n. Spende

    26,1 %

    20,8 %

    22,12 %

    -

     

    Anmerkung: In der bisherigen Klinikaufklärung vor dem Eingriff werden Formulierungen wie "es bestehe ein geringes Risiko Bluthochdruck zu entwickeln" oder "ein Zusammenhang mit der Nierenentnahme sei nicht erwiesen" verwendet. Die Aufklärung auch hinsichtlich des Blutdrucks muss dringend den Fakten angepasst werden. "Ca. 20 bis 25 % der Nierenlebendspender entwickeln in den ersten drei Jahren nach der Spende einen behandlungsbedürftigen Bluthochdruck.", so oder so ähnlich müsste es im Aufklärungsbogen stehen. Es handelt sich um ein "sehr häufiges" Risiko, welches die Lebensdauer der verbliebenen Niere beeinträchtigen kann!

     

    Auf der nächsten Seite folgen die Aussagen zum "Fatigue-Syndrom".

  • Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 12. September 2012 - Teil 3

     

    Download Gutachten

     

     

    Fortsetzung Zusammenfassung

     

    Fatigue-Syndrom

     

    Das Gutachten erwähnt, dass "Müdigkeit und Abgeschlagenheit" von einigen Nierenlebendspendern als Folge des Nierenverlustes beklagt werden. Laut den vorliegenden Angaben wird eine Größenordnung von ca. 5 % der Nierenlebendspender als vom "Fatigue-Syndrom" betroffen bezeichnet. Ebenfalls wird erwähnt, dass die Ursachen des "Fatigue-Syndroms" kontrovers diskutiert werden. Der "überwiegenden" Fachliteraturmeinung, die von psychosomatischen Zusammenhängen ausginge und mögliche Misserfolge beim Empfänger als Auslöser angeben würde, stünde die Meinung betroffener Spender entgegen, die von einer herabgesetzten "Stoffwechselleistung" der verbleibenden Niere sprechen.

     

    Damit wird zum ersten Mal offiziell anerkannt, dass es durch die Nierenlebendspende zur chronischen Erschöpfung und Müdigkeit kommen kann.

     

    Das Chronic-Fatigue-Syndrom (auch Myalgische Enzephalomyelitis ME) gilt als eigenständiges Krankheitsbild mit eigenem ICD-10-Code (G93.3), ist jedoch schwierig von Fatigue als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen abzugrenzen. "Fatigue" alleine wird beispielsweise als Nebenerkrankung bei z. B. Krebs und Multipler Sklerose beschrieben und in Deutschland, abweichend vom internationalen Sprachgebrauch, als "Fatigue-Syndrom" bezeichnet. Ebenfalls ist "Fatigue" eine allgemein anerkannte Nebenwirkung der chronischen Nierenerkrankung.


    Eindeutig gemeinsam ist bei allem Genannten, dass eine anhaltende Müdigkeit, Fatigue oder Erschöpfung die Lebensqualität beeinträchtigt. Die genauen Zusammenhänge sind nach wie vor unklar. Auch lässt sich diese Erkrankung nur sehr schwierig im Blutbild nachweisen. Die Lehrmeinungen reichen von einer Veränderung im Immun- und Hormonsystem bis hin zu psychischen Ursachen. Letztere Meinung wird von der Transplantationsmedizin vertreten, sofern sie diese Erkrankung überhaupt anerkennt. Somit geht man dem eigentlich notwendigen Eingeständnis aus dem Weg, sehr viele Spender durch die Nierenentnahme (Stichwort Hormon- und Immunsystem, Nierenunterfunktion!) körperlich krank zu operieren.

     

    Fakt ist, es handelt sich um eine körperlich spürbare starke Beeinträchtigung des Alltags, die bei jedem Betroffenen unterschiedlich stark und auch intervallartig auftreten kann. Zahlreiche Nierenlebendspender berichten von dieser Erkrankung, fanden aber bisher kaum Gehör bzw. Akzeptanz. "Fatigue" wird, wie oben erwähnt, auch als Folge einer Nierenschwäche beschrieben. Allerdings berichten auch Nierenlebendspender mit keiner oder nur geringer Nierenfunktionseinschränkung von diesen Symptomen.

     

    Wir sprechen im Kontext zur Nierenlebendspende zur Abgrenzug zum "Fatigue-Syndrom" bewusst von "fatigueartigen Symptomen" und haben dies hier veröffentlicht. Die genannte Quote von 5 % ist nach unserer Auffassung deutlich zu niedrig, da wir davon ausgehen, dass jeder Funktionsverlust zu Einschränkungen führt, obgleich diese bei der Mehrheit der Spender gar nicht oder kaum spürbar sind, bzw. individuell als erträglich empfunden werden.

     

    Auf der nächsten Seite werde die möglichen operationstypischen Folgen einer Nierenentnahme aufgeführt.

     

     

  • Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 12. September 2012 - Teil 4

     

    Download Gutachten

     

     

    Fortsetzung Zusammenfassung

     

    Mögliche operationstypische Folgen der Nierenentnahme

     

    Als allgemeine Risiken wie bei jeder Operation werden aufgeführt:

     

    Anästhesierisiken, Blutungen, Harnwegs- und Wundinfektionen, Narbenbrüche, Thrombosen, Lungenembolien, Pneumonien.

     

    Als eingriffstypische Komplikationen mit einer Risikoquote von ca. 6 % für die Nephrektomie werden genannt:

     

    Verletzungen des Rippenfells und der Lunge mit der Folge eines Pneumothorax. Verletzungen des Darms oder der Leber (bei OP-Zugang durch die Bauchhöhle). Verletzungen von Nervenfasern in der Bauchwand mit der Folge einer umschriebenen Bauchwandlähmung.

     

    Auf der letzten Seite der Zusammenfassung des MDK-Gutachtens zeigen wir die Rahmenbedingungen bei einem komplikationslosem Verlauf der Nierenlebendspende.

     

     

  • Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 12. September 2012 - Teil 5

     

    Download Gutachten

     

     

    Fortsetzung Zusammenfassung

     

    Komplikationsloser Verlauf einer Nierenlebendspende

     

    Die Verweildauer im Krankenhaus für Nierenlebendspender wird mit einem mittleren Wert von 8,28 Tagen angegeben.

     

    Das Gutachten rundet den Wert auf bis zu 10 Tage.


    Die Dauer der anschließenden Arbeitsunfähigkeit wird wie folgt angegeben:

    Arbeitsunfähigkeit leichte / mittlere schwere Tätigkeit

    bis 6 Wochen

    Arbeitsunfähigkeit schwere Tätigkeit

    bis 12 Wochen

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